人身保险个人投保单(二)
编码：
投 保 人资料 | 姓 名： 有效证件类型：□身份证□军人证□护照□其他 | ||||||||||||||||
| 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周岁 | |||||||||||||||||
| 性 别：□男□女 婚姻状况：□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他 与被保险人关系： | |||||||||||||||||
| 住 址： 邮编：□□□□□□ 电话： | |||||||||||||||||
| 收费地址： 邮编：□□□□□□ 电话： | |||||||||||||||||
| 工作单位： 电话： | |||||||||||||||||
| 职业(工种)： 兼职： 职业代码：□□□□□□□ 类别： | |||||||||||||||||
被 保险人资料 | 姓 名： 有效证件类型：□身份证□军人证□护照□其他 | ||||||||||||||||
| 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周岁 | |||||||||||||||||
| 性 别：□男□女 婚姻状况：□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他 | |||||||||||||||||
| 住 址： 邮编：□□□□□□ 电话： | |||||||||||||||||
| 收费地址： 邮编：□□□□□□ 电话： | |||||||||||||||||
| 工作单位： 电话： | |||||||||||||||||
| 职业(工种)： 兼职： 职业代码：□□□□□□□ 类别： | |||||||||||||||||
家庭 保单 请 填写 | 配偶姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||||||||
子女姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||
子女姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||
子女姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||
| 受益人资料 | 满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男□女 与被保险人关系： | ||||||||||||||||
| 证件类型： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 身故保险金受益人：姓名： 性别：□男□女 与被保险人关系： | |||||||||||||||||
| 证件类型： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||
若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 | |||||||||||||||||
投 保 事 项 | 交别： □年交 □半年交 □季交 □月交 □趸交 | ||||||||||||||||
| 保费交付方式：□自动转帐：_________________□自交 □人工收取 | |||||||||||||||||
| 开户银行：_________________________帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||||||||
| 利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种)： □抵交保费 □储存生息 (本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理) | |||||||||||||||||
保险起期：自 年月日起保险期限：□终身□定期( 年) 交费期：年约定领取年龄：周岁 | |||||||||||||||||
主 险 | 投 保项目 | 保险金额或份数 | 投 保档次 | 标 准保费 | |||||||||||||
元 | |||||||||||||||||
附 险 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | |||||||||||
| 意外伤害保险 | 万元 | 元 | |||||||||||||||
| 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | |||||||||||||||
| 住院医疗保险 | 档次： | 元 | |||||||||||||||
| 住院安心保险 | 档次： | 元 | |||||||||||||||
| 万寿两全保险 | 万元 | 元 | |||||||||||||||
| 保费合计：(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 | |||||||||||||||||
业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：险别： 营业部： 暂收收据号：业务员BP机：
说明栏 | 上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象 (投保人或被保险人)，并在说明栏中详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。 | ||
序号 | 说明对象 | 说 明内容 | |
特别约定： |
投保声明栏 | 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章：日期： 年月日 日期：年月日 日期：年月日 |
(公司内部作业栏，客户无须填写)
业务员报告书 | 1. 投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?________________________________________________□有□无( 不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人)若“有”请说明： |
2. 投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有□无若“有”请说明： | |
3. 您估计投保人的年收入约为________万元，来源： | |
4. 投保人的家庭财产约________万元。 | |
业务员声明 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年月日 |
核保意见栏 | □标准体承保 ____□次标准体承保____□附加特别约定____□延期____□拒保____□其他 | ||
核保要求 | 生调重点 | 核保结论 | |
核准保费： (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥ 元核保人签章： 日期： | |||
初审 | 暂收： | ||
| 复核： | |||
预收 | 问题件 处理 |
编码：A001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写)
投保人 | 被保险人 | 询问事项 |
有 无 | 有 无 | |
□ □ | □ □ | 1. 近期体况：最近 6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。 |
□ □ | □ □ | 2. 近期诊治：最近 6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议? |
□ □ | □ □ | 3.2 年内健康检查：过去 2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查? |
□ □ | □ □ | 4. 住院史：过去5年内曾否住院? |
□ □ | □ □ | 5. 过去曾否患有下列疾病?霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |
□ □ | □ □ | 6. 身体残障情况：有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 ? |
□ □ | □ □ | 7. 您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? |
□ □ | □ □ | 8. 妇女栏(女性请填写)：①目前是否怀孕，若有，怀孕____周 ?②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 ?③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 ?④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和住院手术 ?⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术 (包括剖腹生产)? |
□ □ | □ □ | 9. 少儿栏(2周岁以下填写)①出生时体重____千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 ?②有无体重不增或增长缓慢 ?有无肺炎抽搐、腹泻等疾病? |
□ □ | □ □ | 10. 不良嗜好及过敏史：过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中毒、药物中毒 ?有无对某物过敏的历史? |
□ □ | □ □ | 11. 有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等? |
□ □ | □ □ | 12. 有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? |
□ □ | □ □ | 13. 被保险人有无吸烟习惯?每天支，约有年历史。 |
□ □ | □ □ | 14. 被保险人有无饮酒习惯?(若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量及历史?) |
□ □ | □ □ | 15. 被保险人有无机动车驾驶执照? |
□ □ | □ □ | 16. 家族史：被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遗传性疾病 ? |
□ □ | □ □ | 17. 家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时，请告知) |
身高体重栏：被保险人身高_____厘米，体重_____千克。 | ||
财务及其他告知
□ □ | □ □ | 18. 有无负债? |
万元 | 万元 | 19. 每年固定收入约： |
□ □ | □ □ | 20. 主要收入来源：(请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明) |
□ □ | □ □ | 21. 目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? |
□ □ | □ □ | 22. 过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件承保? |
□ □ | □ □ | 23. 过去有无人身保险金的索赔? |