人身保险个人投保单(二)
编码:
投 保 人资料 | 姓 名: 有效证件类型:□身份证□军人证□护照□其他 | ||||||||||||||||
证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期: 年 月 日 周岁 | |||||||||||||||||
性 别:□男□女 婚姻状况:□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他 与被保险人关系: | |||||||||||||||||
住 址: 邮编:□□□□□□ 电话: | |||||||||||||||||
收费地址: 邮编:□□□□□□ 电话: | |||||||||||||||||
工作单位: 电话: | |||||||||||||||||
职业(工种): 兼职: 职业代码:□□□□□□□ 类别: | |||||||||||||||||
被 保险人资料 | 姓 名: 有效证件类型:□身份证□军人证□护照□其他 | ||||||||||||||||
证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期: 年 月 日 周岁 | |||||||||||||||||
性 别:□男□女 婚姻状况:□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他 | |||||||||||||||||
住 址: 邮编:□□□□□□ 电话: | |||||||||||||||||
收费地址: 邮编:□□□□□□ 电话: | |||||||||||||||||
工作单位: 电话: | |||||||||||||||||
职业(工种): 兼职: 职业代码:□□□□□□□ 类别: | |||||||||||||||||
家庭 保单 请 填写 | 配偶姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||||||||
子女姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||
子女姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||
子女姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||
受益人资料 | 满期、生存保险金受益人:姓名: 性别:□男□女 与被保险人关系: | ||||||||||||||||
证件类型: 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期: 年 月 日 | |||||||||||||||||
身故保险金受益人:姓名: 性别:□男□女 与被保险人关系: | |||||||||||||||||
证件类型: 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期: 年 月 日 | |||||||||||||||||
若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 | |||||||||||||||||
投 保 事 项 | 交别: □年交 □半年交 □季交 □月交 □趸交 | ||||||||||||||||
保费交付方式:□自动转帐:_________________□自交 □人工收取 | |||||||||||||||||
开户银行:_________________________帐号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||||||||
利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种): □抵交保费 □储存生息 (本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理) | |||||||||||||||||
保险起期:自 年月日起保险期限:□终身□定期( 年) 交费期:年约定领取年龄:周岁 | |||||||||||||||||
主 险 | 投 保项目 | 保险金额或份数 | 投 保档次 | 标 准保费 | |||||||||||||
元 | |||||||||||||||||
附 险 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | |||||||||||
意外伤害保险 | 万元 | 元 | |||||||||||||||
意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | |||||||||||||||
住院医疗保险 | 档次: | 元 | |||||||||||||||
住院安心保险 | 档次: | 元 | |||||||||||||||
万寿两全保险 | 万元 | 元 | |||||||||||||||
保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 元 |
业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码:险别: 营业部: 暂收收据号:业务员BP机:
说明栏 | 上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象 (投保人或被保险人),并在说明栏中详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内容,本公司承担保密义务。 | ||
序号 | 说明对象 | 说 明内容 | |
特别约定: |
投保声明栏 | 本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。 投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章:日期: 年月日 日期:年月日 日期:年月日 |
(公司内部作业栏,客户无须填写)
业务员报告书 | 1. 投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?________________________________________________□有□无( 不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明: |
2. 投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有□无若“有”请说明: | |
3. 您估计投保人的年收入约为________万元,来源: | |
4. 投保人的家庭财产约________万元。 | |
业务员声明 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。 营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年月日 |
核保意见栏 | □标准体承保 ____□次标准体承保____□附加特别约定____□延期____□拒保____□其他 | ||
核保要求 | 生调重点 | 核保结论 | |
核准保费: (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分¥ 元核保人签章: 日期: |
初审 | 暂收: | ||
复核: | |||
预收 | 问题件 处理 |
编码:A001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
投保人 | 被保险人 | 询问事项 |
有 无 | 有 无 | |
□ □ | □ □ | 1. 近期体况:最近 6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。 |
□ □ | □ □ | 2. 近期诊治:最近 6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议? |
□ □ | □ □ | 3.2 年内健康检查:过去 2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查? |
□ □ | □ □ | 4. 住院史:过去5年内曾否住院? |
□ □ | □ □ | 5. 过去曾否患有下列疾病?霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病;精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸;慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |
□ □ | □ □ | 6. 身体残障情况:有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 ? |
□ □ | □ □ | 7. 您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? |
□ □ | □ □ | 8. 妇女栏(女性请填写):①目前是否怀孕,若有,怀孕____周 ?②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 ?③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 ?④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和住院手术 ?⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术 (包括剖腹生产)? |
□ □ | □ □ | 9. 少儿栏(2周岁以下填写)①出生时体重____千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 ?②有无体重不增或增长缓慢 ?有无肺炎抽搐、腹泻等疾病? |
□ □ | □ □ | 10. 不良嗜好及过敏史:过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中毒、药物中毒 ?有无对某物过敏的历史? |
□ □ | □ □ | 11. 有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等? |
□ □ | □ □ | 12. 有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? |
□ □ | □ □ | 13. 被保险人有无吸烟习惯?每天支,约有年历史。 |
□ □ | □ □ | 14. 被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量及历史?) |
□ □ | □ □ | 15. 被保险人有无机动车驾驶执照? |
□ □ | □ □ | 16. 家族史:被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遗传性疾病 ? |
□ □ | □ □ | 17. 家庭栏:被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时,请告知) |
身高体重栏:被保险人身高_____厘米,体重_____千克。 |
财务及其他告知
□ □ | □ □ | 18. 有无负债? |
万元 | 万元 | 19. 每年固定收入约: |
□ □ | □ □ | 20. 主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) |
□ □ | □ □ | 21. 目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? |
□ □ | □ □ | 22. 过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件承保? |
□ □ | □ □ | 23. 过去有无人身保险金的索赔? |