人身保险个人投保单(一)
兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险,内容如下: 投保单编号:
保险种类 | ||||||||||||||||
投保人 情 况 | 姓名 | 身份证号码 | 与被保险人关系 | |||||||||||||
地址 | 邮编 | 电话 | ||||||||||||||
被保险 人情况 | 姓名 | 年龄 | 性别 | 身份证号码 | ||||||||||||
地址 | 邮编 | 电话 | ||||||||||||||
保险年期 | 保险份数 | 受 益人 | 领取日期 | |||||||||||||
领取年龄 | 领取方式 | 领取金额 | ||||||||||||||
保险期限 | 自____年____月____日中午 12时起至____年____月____日中午12时止 | |||||||||||||||
基本保险金额 | 附加保险金额 | |||||||||||||||
意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 费率 | 附加险别 保额 费率 附加险别 保额 费率 | |||||||||||||||
保险费 | ||||||||||||||||
保险本金 | ||||||||||||||||
缴费形式 | 一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他: | |||||||||||||||
付款方式 | 币 种 | |||||||||||||||
开户银行 | 帐 号 |
特别约定: |
被保险人健康状况: 1. 目前尚在病假中? □有□无2. 因病休或因病减轻劳动量? □有□无3. 因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无4. 有无严重病史? □有□无5. 癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无投保人是否健康 ? □是□否 |
投保声明: 1) 本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。2) 本投保单方格内填列者,即作为本投保人“同意”或“是”的答复。3) 保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。投保人 (签章)____年____月____日 |
(以下由保险公司填写)
审核意见: 审核人 (签章)________公司章____ |
保险单号码:________签单人代码: ____签单日期:____年____月____日 |