人身保险个人投保单(一)

兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下：    投保单编号：

保险种类

    

投保人

情况

姓名

    

身份证号码

    

与被保险人关系

    

地址

    

邮编

    

电话

    

被保险

人情况

姓名

    

年龄

    

性别

    

身份证号码

    

地址

    

邮编

    

电话

    

保险年期

    

保险份数

    

受益人

    

领取日期

    

领取年龄

    

领取方式

    

领取金额

    

保险期限

自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止

基本保险金额

附加保险金额

意外伤残保额

意外身故保额

疾病伤残保额

疾病身故保额

满期保险金额

生存给付金

费率

    

附加险别

保额

费率

附加险别

保额

费率

    

保险费

    

保险本金

    

缴费形式

一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他：

付款方式

    

币种

    

开户银行

    

帐号

    

特别约定：

被保险人健康状况：

1.目前尚在病假中? □有□无

2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无

3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无

4.有无严重病史? □有□无

5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无

投保人是否健康? □是□否

投保声明：

1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。

2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。

3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。

投保人(签章)____年____月____日

(以下由保险公司填写)

审核意见：

审核人(签章)________公司章____

保险单号码：________签单人代码：____签单日期：____年____月____日